L'ANEVRISME AORTIQUE

ANEVRISME AORTIQUE

Définition:

Dilatation de l'aorte avec perte du parallélisme de ses bords. Les
anévrismes abdominaux sont 2 fois plus fréquents que les anévrismes
thoraciques. L'atteinte aortique est très fréquente, par rapport aux
autres artères, du fait de la grande fréquence de l'athérome aortique
qui est l'étiologie principale. L'évolution constante en taille et vers
la fissuration nécessite une prise en charge multidisciplinaire.

Facteurs de risque:
Pour l'athérome:

Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie, taux élevés de lipoprotéines de basse densité, taux bas de lipoprotéines de haute densité
Athéromatose précoce familiale
Tabagisme
Diabète sucré
Obésité
Sexe masculin
Sédentarité
Âge

Epidemiologie :
Génétique facteurs héréditaires peuvent être incriminés dans certaines formes d'athérome précoces ou dans la maladie de Marfan
Âge de prédilection: 60-70 ans pour les anévrismes athéromateux ; Enfant: sur malformation congénitale ou syphilis congénitale

Sexe de prédilection: 4 fois plus fréquents chez l'homme

Étiologie:

Athérome (95%); les anévrismes sont consécutifs à des hémorragies pariétales secondaires à la rupture de plaques d'athérome.
Infection:
syphilis tertiaire (thoraciques ou partie haute de l'aorte abdominale),
bactéries (endocardites, salmonelloses, mycobactéries ...)
Anévrismes inflammatoires (surtout
thoraciques): polyarthrite rhumatoïde, spondylarthopathies, maladie de
Horton, maladie de Takayasu, polychondrite chronique atrophiante,
maladie de Behçet, anévrismes inflammatoires primitifs idiopathiques ou
associés à une fibrose rétropéritonéale
Anévrismes sur anomalie congénitale: méga-dolicho-artère, maladie de Marfan, Ehlers-Danlos, coarctation aortique
Anévrismes traumatiques

Signes cliniques :

Formes non compliquées -
Fréquente latence clinique (découverte systématique dans un bilan
d'athérome ou par une imagerie demandée pour une autre raison) -
Douleur inconstante avec accalmies, sourde, lancinante, de tous types -
Anévrismes thoraciques: double foyer de battement systolique, souffle
systolique inconstant, abaissement systolique de la trachée -
Anévrismes abdominaux: masse battante (70%) médiane ou gauche, ovoïde,
bien limitée, peu mobile, indolore, expansive, pulsatile, fréquemment
soufflante
Complications: compressions, fissuration et rupture, embolie

Diagnostic
différentiel: • Anévrisme thoracique - Aorte déroulée, aorte en
bouclier - Tumeurs médiastinales - Dissection aortique - Anévrismes du
tronc brachio-céphalique ou de l'artère pulmonaire • Anévrisme
abdominal non compliqué - Une masse au contact de l'aorte peut être
battante mais non expansive. - Tumeur gastrique, colique, pancréatique
- Aorte perceptible chez un sujet maigre, neurotonique ou athéromateux
• Rupture d'anévrisme abdominal - Infarctus mésentérique - Pancréatite
aiguë nécrotique - Infarctus du myocarde - Dissection aortique .
Anatomie pathologique:

Aspect:
le plus souvent fusiformes, rarement cylindro-sacciforme (syphilis) ;
Paroi fibreuse, disparition de la structure habituelle, thrombose
intrasacculaire constante; la paroi peut être épaisse, ou mince (homme,
dolicho-méga-artères) avec risque accru de fissuration.
Topographie: (les anévrismes peuvent atteindre plusieurs segments)
1. Segment 0:
  anévrismes du sinus de Valsalva, souvent congénitaux, souvent
  asymptomatiques et découverts lors de la rupture (péricarde, cavités
  cardiaques), parfois associés à d'autres malformations cardiaques
2. Segment 1:
  aorte ascendante (site privilégié des anévrismes syphilitiques et des
  anévrismes des maladies inflammatoires), souvent associés à une
  insuffisance aortique, rupture privilégiée dans le péricarde
3. Segment 2: segment horizontal, rupture dans la trachée ou le médiastin
4. Segment 3: aorte
  thoracique descendante (le plus souvent athéromateuse), compression
  privilégiée de l'œsophage, du canal thoracique, des nerfs récurrents,
  phréniques ou pneumogastriques; risque de paraplégie par atteinte de
  l'artère d'Adamkiewicz, rupture habituelle dans l'œsophage, la plèvre
  gauche, une bronche gauche - Rares formes thoraco-abdominales, pouvant
  s'étendre au tronc cœliaque
5. Segment 4: anévrismes sus-rénaux (rares et de traitement chirurgical difficile)
6. Segment 5: anévrismes sous-rénaux (signe de De Backey: on peut glisser la main entre le bord supérieur de l'anévrisme et le rebord costal)
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Les examens complémentaires :

Radiographie de thorax:
tumeur médiastinale faisant corps avec l'aorte quelle que soit
l'incidence, parfois cerclée de calcifications; signes de compression
sur la trachée, l'œsophage, un corps vertébral ou une côte; le
caractère vasculaire peut être apprécié en scopie
Abdomen sans préparation de face et de profil
- Opacité alvéolaire mal limitée, calcifications dessinant le contour
artériel - Retentissement sur les organes voisins (3èmeduodénum, corps
vertébraux, rein gauche)
Échographie cardiaque transpariétale: augmentation du diamètre, écartement systolique
échographie abdominale: examen clé à l'étage abdominal, délimite l'anévrisme et son épaisseur
Tomodensitométrie aortique souvent nécessaire
Aortographie,
idéalement par voie humérale ou axillaire, ne visualise que le chenal,
souvent étroit, le sac anévrismal étant obstrué par un caillot;
apprécie la situation précise par rapport aux différents axes et avec
le lit d'aval.
UIV:
rechercher un retentissement sur les voies urinaires évaluable par
l'urographie intraveineuse, et sur le duodénum par le transit baryté
gastroduodénal

Traitement :Mesures
générales: Contre-indication des endoscopies thoraciques en cas
d'anévrisme thoracique ; traiter la constipation . Hospitalisation pour
la chirurgie

Bilan
du terrain (car très fréquent athérome diffus pouvant compliquer la
prise en charge, notamment pour une chirurgie lourde); certaines
localisations athéromateuses devront être prise en compte, et parfois
avant l'anévrisme aortique.
Traitement
essentiellement chirurgical, généralement mise à plat - greffe
prothétique : L'indication opératoire est formelle quand l'anévrisme
est symptomatique ou > 6 cm ; La chirurgie peut être récusée quand
l'anévrisme est petit chez un sujet âgé et/ou en cas d'association à
une tare somatique majeure.

Complications:
I - Compression (selon le siège de l'anévrisme)

Veine cave supérieure: syndrome cave supérieur
Trachée,
bronche souche gauche: toux, dyspnée d'effort ou de posture,
atélectasie du poumon gauche ; Bronche souche droite ou artère
pulmonaire droite en cas d'anévrismes de l'aorte ascendante
Compression du canal thoracique: œdème des membres inférieurs et du membre supérieur gauche ( syndrome de Ménétrier )
Nerf récurrent gauche: voix bitonale
Sympathique thoracique: syndrome de Claude-Bernard-Horner
3ème ou 4ème duodénum: nausées, vomissements, anorexie, dyspepsie
Haut appareil urinaire: colique néphrétique, hydronéphrose
Veine cave inférieure: œdème ou thrombose veineuse des membres inférieurs
Racines lombaires: lombalgies, sciatalgies

II - Thrombose in situ :
symptomatologie variable selon le type anatomique et le type de
collatérales obstruées: claudication d'un membre supérieur, accident
vasculaire cérébral, paraplégie en cas d'atteinte de l'artère
d'Adamkiewicz, infarctus mésentérique ou claudication digestive,
ischémie aiguë d'un membre inférieur ...

Apparition plus progressive: syndrome de Leriche, ischémie intestinale
Embolie distale (même remarque)

III - Rupture: mortelle dans 80% des cas :

Crise fissuraire, rare, annonce la rupture: douleur, variation tensionnelle, signes de choc
Dans le péricarde: hémopéricarde avec tamponnade mortelle
Dans les bronches: hémoptysie
Dans la plèvre (surtout à gauche): hémothorax
Dans le médiastin
À la peau (très rare) sus-sternale ou intercostale
Dans le péritoine: hémopéritoine suraigu, le plus souvent immédiatement fatal
Dans
le rétropéritoine: hématome rétropéritonéal, plus fréquent: douleurs
intenses, choc, ecchymose du flanc ou de l'aine parfois visible;
l'évolution est parfois plus lente.
Dans
une veine (veine cave inférieure, veine rénale gauche): fistule
artério-veineuse - Dans le tube digestif (3ème duodénum): hématémèse -
Dans l'uretère: exceptionnellement

IV - Surinfection (surtout par les salmonelles), accélérant l'évolution de l'anévrisme: symptomatologie d'endocardite
Évolution et pronostic:

Évolution spontanée inéluctable vers l'augmentation de volume en diamètre et en longueur
Survie dans un cas sur deux en cas de chirurgie effectuée après rupture
Complications de la chirurgie : Lâchage de suture ; Ischémie per ou post-opératoire (membres inférieurs, paraplégie, côlon)
Décompensation du terrain polyartériel (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ...)
Risque de récidive anastomotique sur les berges de la prothèse