appendicite aigue

Appendicite aiguë

I/ DEFINITION :

C’est l’inflammation aigue de l’appendice.
Lesiège de l’appendice est variable ; à côté des la position iliaquedroite la plus habituelle, il faut insister sur les situationsrétro-caecale, pelvienne et méso-coeliaque, en raison de leur relativefréquence.

II/ CLINIQUE :

Elle est caractérisée par la survenue, en règle brutale, d’une douleur
abdominale, siégeant ou prédominant dans la fosse iliaque droite,
souvent accompagnée de vomissements ou de tendance nauséeuse.

Il n’ y a pas de selle depuis le début de la crise.

Ä Signes Généraux :

Ü La température est à 38° - 38°5 ;

ÜLe pouls, accéléré en rapport, est bien frappé. L’état du pouls présente une grande valeur
pronostique ;

Ü Langue saburrale.

Ä Examen physique :

Lapalpation doit être pratiquée avec douceur, les mains réchaufféesposées bien à plat sur l’abdomen, en commençant par la fosse iliaquegauche et en remontant le long du cadre colique pour se terminer par lafosse iliaque droite.

Elle montre les deux signes essentiels :

è La douleur provoquée siégeant dans la fosse iliaque
droite, au point classique de Mac Burney, au milieu de la ligne
ombilic-épine iliaque antéro-supérieure.

La douleur provoquée est parfois plus nette à la décompression de la fosse iliaque droite.

èDans la fosse iliaque droite, un signe d’irritation péritonéale :

§ Soit contracture franche ;

§ Soit, le plus souvent, simple défense qui
s’exagère si le palper est plus insistant.


Ä Le toucher rectal ou vaginal :

Indispensable et trouve parfois une douleur pelvienne
associée à la douleur iliaque.


III/ PARACLINIQUE :


Ä L’examen du sang met en évidence une leucocytose
avec polynucléose.

Ä L’échographie.

Pareil tableau impose l’intervention d’urgence.

IV/ EVOLUTION SPONTANEE :

1. La crise peut tourner court, et alors persiste le
risque de récidive ;

2. ou continuer d’évoluer ; en ce cas, suivant
que se sera ou non constituée, autour du foyer appendiculaire, une
« barrière péritonéale », le tableau sera différent :

a- Le foyer appendiculaire est-il libre dans la grande
cavité péritonéale, c’est la péritonite. Elle peut revêtir deux
modalités :

Soit la péritonite progressive diffusante,péritonite en un temps. La crise initiale n’a pas cédé.

Et vers le troisième ou quatrième jour :

o Les douleurs persistent ;

o L’arrêt des matières et des gaz se confirme ;

o Le pouls est rapide, la température s’élève.Surtout à la
palpation, la zone douloureuse s’étend et déborde la fosse iliaque droite,
tandis que la contracture dépasse la ligne médiane. Le toucher rectal réveille une vive douleur.

La péritonite peut se faire en deux temps. Après
sédation rapide de la crise franche apparaissent brusquement : douleur
abdominale brutale et contracture.

L’intervention trouve en règle un appendice perforé.


b- Dans d’autres cas, autour du foyer appendiculaire
s’agglutinent des anses grêles et l’épiploon, constituant le plastron
appendiculaire qui se traduit sur le plan clinique :

Parune persistance des douleurs quoique atténuées, une persistance de latempérature et de la leucocytose, et à l’examen,par la constatationd’un empâtement diffus blindant la paroi, douloureux à la
pression,mat à la percussion, s’étendant en dehors jusqu’à la crête iliaque,enbas à l’arcade crurale, n’atteignant pas, en dedans, la ligne médiane.

L’évolution de ce plastron est variable :

1. Si une régression lente est possible ;

2.Le danger est la constitution d’un abcès
appendiculaire,annoncé par une exacerbation des douleurs qui deviennent lancinantes,une remontée de la température qui prend le type oscillant, tandis quele plastron devient très douloureux en un point exquis. La leucocytoseaugmente encore, accompagnée d’une forte polynucléose.

Alors que le plastron constitue une contre indication
chirurgicale, il est important de dépister l’abcès collecté afin de le drainer
avantqu’il ne s’ouvre spontanément dans un organe creux ou dans la grandecavité péritonéale (péritonite en trois temps d’une extrême gravité).


V/ FORMES CLINIQUES :


A- Formes selon le siège :


Ä l’appendicite rétro-caecale : L’appendice est situé
derrièrele caecum, en contact avec la paroi abdominale postérieure. Le maximumde signes est donc vers l’arrière, et la douleur provoquée ne seradécelée que par le palper bimanuel, une main iliaque et une autrelombaire ; c’est la main lombaire qui met en évidence la douleur, audessus du versant postérieur de la crête iliaque. Cette variétéd’appendicite évolue plus volontiers vers l’abcès que vers lapéritonite, car l’infection reste limitée à la logette rétro-caecale.


Ä L’Appendicite pelvienne : Peut se révéler, en plus de la
douleur et du syndrome infectieux, par des signes urinaires : cystite,
pollakiurie, qu’expliquent la proximité de la vessie.

Letoucher rectal, indispensable dans tous les cas, est capital pourdéceler une telle forme car il réveille une douleur provoquée très viveau niveau du cul-de-sac de Douglas.


Ä L’appendicite méso-coeliaque : Les dernières anses iléales
peuvent adhérer à l’appendice, expliquant que cette forme d’appendicite se révèle volontiers par un tableau d’occlusion fébrile.
Lediagnostic précis est difficile à poser, car l’appendice est profond,masqué par un couvercle d’anses grêles, donc difficilement accessibleau palper abdominal. Par ailleurs, il est souvent trop haut situé, pourqu’on déclanche, par le toucher rectal ou vaginale, une douleurprovoquée. Valeur de la leucocytose avec polynucléose qui signel’existence d’un foyer infectieux.

Ä L’appendicite sous hépatique : Localise le maximum de ses
signes dans l’hypochondre droit et peut simuler une cholécystite.


B- Formes suivant le terrain :

Ä Chez le vieillard : La crise prend volontiers une forme torpide
et peut simuler un cancer du coecum ou du colon droit.

Ä Chez l’enfant : La crise peut être typique, mais assez souvent
elleest trompeuse, simulant une entérocolite, ou un « embarras gastriquefébrile ». Il est capital de la déceler précocement, car, sur ceterrain,l’organisme lâche brusquement pied.Une affection posefréquemment de difficiles problèmes diagnostiques : les adénites
mésentériquesfrappant électivement les ganglions de l’angle iléo-colique, setraduisent par une légère élévation thermique avec un syndromedouloureux iliaque droit. Dans le doute, il est préférable d’opérerafin de ne pas risquer de laisser passer une appendice aigue.

Ä Chez la femme enceinte : Le volume de l’utérus refoule
l’appendicevers le haut. On peut donc confondre une telle crise avec unecholécystite ou encore avec une pyélonéphrite dont on sait la fréquenceau cours de la grossesse.

Il est important de pratiquer l’examenen décubitus latéral gauche (ce qui, en faisant basculer l’utérus,dégage la partie droite de l’abdomen).